附件3

全国体育系统先进工作者和

劳动模范初审推荐表

姓 名
性别
民 族
政治面貌
单位及职务
行政级别
职 称
政治表现	坚决拥护中国共产党的领导，在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。	是□

否□
品行表现	带头践行社会主义核心价值观，拥有正确的社会公德、职业道德、家庭美德、个人品德。	是□

否□
廉政情况	严格遵守中央八项规定精神，模范遵守国家法律法规。	是□

否□
主

要

成

绩

1	主要内容
交办单位
任务层级	国家级□	省部级□	市县级及以下□	本单位□
承担角色	主要领导□	参与领导□	全面负责□	部分负责□	具体执行□
完成情况	圆满完成□	基本完成□	尚未完成□
主

要

成

绩

2	主要内容
交办单位
任务层级	国家级□	省部级□	市县级及以下□	本单位□
承担角色	主要领导□	参与领导□	全面负责□	部分负责□	具体执行□
完成情况	圆满完成□	基本完成□	尚未完成□
主

要

成

绩

3	主要内容
交办单位
任务层级	国家级□	省部级□	市县级及以下□	本单位□
承担角色	主要领导□	参与领导□	全面负责□	部分负责□	具体执行□
完成情况	圆满完成□	基本完成□	尚未完成□
奖励情况	（曾获得的地市级以上奖励，至多填写三项）

补充说明
该同志上述情况真实准确，同意推荐为先进工作者□劳动模范□

签字人：

（推荐对象所在单位负责人） （盖 章）
情况属实，同意推荐。

签字人：

（省级评选机构负责人） （盖 章）